Nama Peserta :
|
|
Email :
|
|
Alamat :
|
|
No. Kad Pengenalan :
|
|
Sekolah :
|
|
No. Tel Bimbit :
|
|
Alahan/Alergi/Penyakit (sekiranya ada) :
|
|
Program Pilihan :
|
|
Tempat Program (rujuk pada tarikh)
|
Homestay Ar-Raudhah, Kota Tinggi, Johor
Hutan Lipur Ulu Kenas, Kuala Kangsar, Perak
|
MAKLUMAT BAPA/IBU/PENJAGA :
|
Nama Bapa/Ibu/Penjaga :
|
|
No. Kad Pengenalan :
|
|
Pekerjaan :
|
|
Alamat (sekiranya berlainan dengan alamat peserta)
|
|
No. Tel Bimbit :
|
|
No. Tel Bimbit (nombor lain jika ada) :
|
|
Nama & No. Tel (untuk dihubungi sekiranya berlaku kecemasan) :
|
|
PERAKUAN BAPA/IBU/PENJAGA :
|
Saya bapa/ibu/penjaga kepada peserta berikut (seperti dalam borang) mengakui bahawa semua butiran di atas adalah benar dan saya dengan ini membenarkan anak jagaan saya mengikuti program anjuran ASTC pada tarikh berikut (seperti dalam borang) bertempat seperti yang dinyatakan (dalam borang). Saya memahami bahawa pihak ASTC tidak akan bertanggungjawab di atas kemalangan yang berlaku kepada anak jagaan saya sekiranya kemalangan itu bukanlah daripada kecuaian pihak ASTC.
|
Nama & Nombor Kad Pengenalan (mengesahkan perakuan) : |
|
Perakuan ini tidak memerlukan sebarang tanda tangan/ cap jari kerana di cetak melalui komputer.
|
|
